KWESTIONARIUSZ  OSOBOWY 

1.      Nr ewidencyjny
         PESEL:

	2.     Nazwisko:
	3.     Imiona:
	
4.      Data i miejsce urodzenia:

	5.     Płeć:
	6.     Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki:

8.     Seria i numer dowodu osobistego

		7.     Nazwisko panieńskie (dla mężatek):

9.      Stan cywilny:

	10.     W przypadku zmiany nazwiska, podać poprzednie:
	
11.    Obywatelstwo:

12.    Miejsce zameldowania (adres):

	
13.    Miejsce stałego pobytu (adres):

	
14a. Numer telefonu komórkowego:

	14b. Adres e-mail:	
15a.   Data ukończenia studiów wyższych: 
         (dzień – miesiąc – rok):
          __ __ - __ __ - __ __ __ __	15b.   Nazwa uczelni:	
16a.    Rodzaj studiów: stacjonarne/niestacjonarne:

	16b.   Ocena na dyplomie:	
17.    Studia podyplomowe, staże naukowe, kursy specjalistyczne:

	18.   Znajomość języków obcych    (biegła):

19.    
Odbyta aplikacja prawnicza  ................................................................. w okresie od .............................. do ………………… 
w ……………………………………………………….
  
 zdany egzamin ..................................................................... 

 z wynikiem ................................................................ ............
	
20.    Zawód wykonywany:

	
21.	Przebieg dotychczasowej pracy zawodowej (wskazać wszystkie miejsca pracy i stanowiska od początku pracy zawodowej do chwili obecnej):
	
Okres (od – do)	Nazwa i miejsce zakładu pracy	Stanowisko	

			
22.    Dodatkowe zatrudnienie (zajęcie):

	
24.    Karalność (czy był karany, za co, kiedy, na jaką karę i przez jaki sąd):
a)	sądowa: .......................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
b)	dyscyplinarna: ............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
c)	czy było prowadzone przeciwko niemu postępowanie karno-sądowe: ......................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................	

Stwierdzam własnoręcznym podpisem
									   prawdziwość powyższych danych

.................................................. dnia ................................................. 		.............................................................
									
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Izba Notarialna w Rzeszowie z siedzibą: 35-064 Rzeszów Rynek 18, tel. 17 852 03 16, e-mail: rin.rzeszow@gmail.com
Pani/Pana dane osobowe będą lub mogą być wykorzystane do: 
1.	Realizacji obowiązków ustawowych wynikających z ustawy z dnia 14 lutego 1991 r. Prawo o notariacie (art. 6 ust 1 lit. c RODO)
2.	Wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust 1 lit. e RODO)
Wyrażam zgodę

.................................................. dnia .................................................		………………………………………….
										          (Podpis)